Dans un premier temps, je vous présenterai un ensemble de coordonnées relativement aux différents cas.

Deuxièmement, je vous présenterai une synthèse de l'analyse portant sur les causes.

Troisièmement, une série de recommandations découlant de causes identifiées.

Quatrièmement, je dégagerai sept constatations d'ordre général que nous pouvons dégager de l'analyse des cas.

Enfin, si le temps nous le permet, je vous présenterai un ensemble de douze recommandations que des coroners de l’Ontario ont pu faire suite à leurs enquêtes.

1. Il y a une incapacité à retrouver rapidement les plongeurs
   SOLUTION: Toujours avoir un drapeau de plongée.

2. Le système copain est inefficace.
   SOLUTION: Améliorer l'enseignement en développant l'entraide, la vigilance, la prévention.

3. Les plongeurs paniquent facilement.
   SOLUTION: Développer et évaluer les attitudes chez les plongeurs.

4. Les plongeurs tardent avant d'agir ou ne réagissent pas.
   SOLUTION: Développer et évaluer les attitudes chez les plongeurs et leur conscientisation.

5. Les plongeurs ont une flottabilité négative à la surface.
   SOLUTION: Travailler sur la conscientisation, insister sur le contrôle de la flottabilité dans les cours.

6. Les plongeurs ne sont pas entraînés (pas de formation officielle) pour les conditions dans lesquelles ils plongent.
   SOLUTION: Améliorer le système de formation (formation par niveau). Le plongeur doit maîtriser l'ensemble des techniques et être conscient dans des conditions dites faciles avant de s'aventurer plus loin.

7. L'enseignement n'est pas contrôle ni standardisé au Québec.
   SOLUTION: Standardiser l'enseignement au Québec ou poser des gestes qui provoqueront une certaine standardisation.

Recommandations des coroners de l'Ontario suite à des décès
survenus en plongée sous-marine au cours de l'année 1985

1. Qu'il y ait une requalification annuelle des instructeurs et des plongeurs en plongée sous-marine par un (des) organisme(s) de certification reconnu(s).

2. Qu'il y ait obligatoirement dans le carnet de plongée des informations sur les plongées effectuées et sur la formation obtenue par le plongeur.

3. Que les organismes de certification en plongée aient le pouvoir de retirer une carte de certification obtenue par un plongeur ou un moniteur.

4. Que la carte de certification indique une date d'expiration et que cette même carte soit munie d'une photo permettant d'identifier le détenteur de la carte.

5. Que la procédure de location et de vente utilisée par les fournisseurs de services (incluant l'obligation pour le locateur de présenter sa carte de certification) soit approuvée par un organisme de certification.

6. Que les clubs de plongée aient dans un endroit bien à la vue un bulletin présentant les cas d'accidents en plongée sous-marine. Qu'une affiche bien en vue signale également les risques inhérents à la pratique de la plongée et qu'elle précise également que seul un instructeur certifié peut enseigner la plongée sous-marine.

7. Que tous les départements de pathologie, de police et coroner de la province de l'Ontario prennent connaissance du protocole Sawchuk (Sawchuk Protocol), qui consiste en une méthode spéciale d'examen des personnes décédées en plongée sous-marine.

8. Une chose est claire pour nous: ce n'est pas parce qu’une personne détient un certificat de plongée sous-marine depuis longtemps qu'elle est apte ou devient apte à enseigner la plongée sous-marine à une autre personne. Donc, dans toute école ou base de plongée, la plongée sous-marine ne devrait être enseignée que par des instructeurs compétents et dûment certifiés.

9. Que, lors des cours de plongée sous-marine, on insiste sur la qualité de l'équipement et sur la nécessité de porter une veste de flottaison, une ceinture de plomb ajustée à son poids. On devrait également enseigner comment planifier sa plongée et insister sur l'importance de bien planifier toute sortie.

10. Que toute certification soit renouvelée annuellement. Qu'à cette occasion, le demandeur démontre à l'organisme certificateur qu'il a fait le nombre de plongées suffisant pour sa demande de renouvellement; sinon, ce dernier devrait suivre un cours de mise à jour.

11. Le plongeur détenant une certification de base devrait se limiter à faire des plongées de 33 pieds de profondeur. Avant de se risquer à faire des plongées en eau plus profonde, il devrait suivre un cours de plongée plus avancé.

12. Le club de plongée devrait être plus responsable et s'assurer que tous ses membres sont pleinement conscients de tous les risques inhérents à la plongée. Il devrait également s'assurer que tous les plongeurs connaissent les procédures de sécurité, de sauvetage et l'information nécessaire pour bien planifier leur plongée.

En terminant, bien que je fus plus que tenté de faire le parallèle entre l'analyse des cas, les recommandations faites et votre règlement de sécurité, je me contenterai de vous inviter à vous référer à votre règlement.

Je crois qu'au Québec, la Fédération va de l'avant avec ses programmes de formation et son règlement de sécurité.